甘露醇与地塞米松配伍，你是否也这样用？
甘露醇和地塞米松都是临床的常用药物，可以减轻腰椎间盘突出症及脊髓损伤后水肿患者的神经压迫，显著改善患者的腰腿疼痛。尤其是急性发作的腰椎间盘突出症患者，甘露醇与地塞米松配伍使用疗效显著，因此很多临床医师把地塞米松加入甘露醇里静滴。
但是，甘露醇与地塞米松是否存在配伍禁忌学术界一直存有争议，汤光教授编著的《256 种注射液配伍变化检索表》中甘露醇与地塞米松属配伍禁忌。这与临床使用现状不相符合，而此表为目前最新的药物配伍信息表，这说明两药的配伍信息尚有待进一步研究证实。
笔者在临床收治 1 例腰椎间盘突出症急性发作期患者，治疗期间使用甘露醇联合地塞米松导致急性低钾血症，现整理如下，供同道讨论。
病例简介
患者，女，62 岁，因「腰痛伴右下肢疼痛 3 天」入院，既往有「腰椎间盘突出症」病史。近日体力劳动后出现腰痛，疼痛放射至右下肢，行腰椎 MRI 提示 L4/5、L5/S1 椎间盘突出（中央型）、椎管狭窄，考虑患者为腰椎间盘突出急性发作引起疼痛，遂予 20% 甘露醇加地塞米松 5 mg 静脉滴注。
滴注后 3 小时，患者诉双下肢乏力，查看病人后考虑为地塞米松使用后的一过性不良反应，嘱病人休息，未做特殊处理。下午再次查看患者，患者诉双下肢乏力加重，并出现上肢乏力，坐起时感胸闷、呼吸困难。予急查血电解质：k+ 1.85 mmol/L。床边心电图示：S-T 段改变，u 波出现，T 波低平。
立即予吸氧，上心电监护；考虑患者入院查肾功能正常，尿量正常，予口服氯化钾溶液 10 mL tid，并联合静脉补钾。
第二天，复查血钾 2.7 mmol/L，继续予补钾治疗。
第三天，复查血钾 3.9 mmol/L，查四肢肌力及心电图正常，低钾血症纠正。
病例分析
此例患者入院时查肾功能及血钾正常，在使用甘露醇合地塞米松后出现血钾降低，且患者住院期间并未使用过其它可引起血钾降低的药物，所以考虑患者出现低钾血症与甘露醇合地塞米松关系密切。
目前临床发现甘露醇联合地塞米松静滴引起的不良反应报道越来越多，也集中体现在诱发低钾血症方面。
发病机制
众所周知，甘露醇为高渗性脱水剂，静滴甘露醇后血浆渗透压升高，经肾小球滤过，而不被肾小管重吸收，能减少集合管对水重吸收，导致肾排水增加，同时尿中排钾也增多。
地塞米松为长效糖皮质激素，其保钠排钾作用较盐皮质激素弱，短期常量使用一般不致引起低钾血症，然而近年来经静脉一次输入治疗剂量的地塞米松后发生低血钾症的报道日益增多，还有注射小剂量地塞米松致低血钾软瘫的报道。具体原因不明，可能与地塞米松诱发机体激素反射性分泌或激素受体超敏反应有关，但缺乏客观证据。
两者联合使用时，皮质激素可使 k+ 经肾脏排出增加，而甘露醇进入血液后，因其不易从毛细血管渗入组织，从而使血浆渗透压增高，促使组织间液的水分向血浆渗透，同时也间接地促进细胞内的水分向细胞外转移，从而引起组织脱水。
且甘露醇大部分以原形从肾小球滤过，在肾小管内几乎不被重吸收，故小管液的渗透压升高，通过渗透压作用阻碍水被动性随 Na+ 重吸收，从而减少水的重吸收，产生利尿作用。糖皮质激素与排钾利尿药合用更加重低血钾风险。
临床经验
这个病例提醒医务人员在静脉输入甘露醇及地塞米松类药物时应注意药物的配伍，密切观察病情变化，关注电解质变化，防治低钾血症。
而且，因地塞米松加入甘露醇里使用能促进甘露醇形成结晶，故甘露醇与地塞米松配伍使用时，要注意配液方法，正确做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀，如果液体澄清，才能给患者输注，倘若液体中析出结晶，则不可使用。
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首发 | 临床用药
编辑 | 紫烟 王弘
投稿及合作 | wanghong@dxy.cn
题图 | Shutterstock
参考文献
1. 宗希乙，沈建平主编.《400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表》. 第一版. 北京：中国医药科技出版，2007.1.
2. 王开贞主编. 护理药理学 [M]，北京：人民卫生出版社，2004.6 第 1 版：127.
3. 朱洪坤. 常量地塞米松诱发低血钾瘫痪 1 例分析 [J]. 广西医学，2006，28（2）：287-288.
4. 罗姝. 静脉应用地塞米松引起低血钾症 4 例报道 [J]. 中国现代医生，2010,48（1）：12.
5. 冯全民，冯勇. 肌内注射小剂量地塞米松致低血钾软瘫 [J]. 华北国防医药，2002，14（2）:10.
6. 王开贞主编. 护理药理学，第一版. 北京：人民卫生出版社，2004，166.
7. 许彦华. 补钾的不同途径及相关护理 [J]，中外医疗，2008，27（19）：106-107.
8. 许振梅，魏松全，张存泓，等. 国外医学内科学分册 [J]，2001，28（1）：32-35.
9. 刘海峰，胡文能.ICU 病人快速补钾治疗重症低钾血症 18 例 [J]. 中国厂矿医学，2007,20（2）：149.
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